Am Freitag, 14.10.2016, wurde am Universitätsklinikum Tübingen die erste Uterustransplantation in Deutschland durchgeführt. Die Operation erfolgte durch ein multidisziplinäres Ärzteteam unter der Leitung von Prof. Sara Brucker und Prof. Diethelm Wallwiener aus dem Department für Frauengesundheit und Prof. Alfred Königsrainer und Prof. Silvio Nadalin aus der Universitätsklinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie am Universitätsklinikum Tübingen, in Kooperation mit dem Transplantationsteam des Universitätsklinikums Göteborg, Schweden, unter der Leitung von Prof. Mats Brännström.
Universitätskliniken sind führend in der Therapie komplexer, besonders schwerer oder seltener Erkrankungen und verbinden auf einzigartige Weise Forschung, Lehre und Krankenversorgung. Die Uniklinika setzen federführend die neuesten medizinischen Innovationen um und bilden die Ärzte von morgen aus. Nur an einem Universitätsklinikum sind alle Kompetenzen und Fachgebiete in entsprechender Tiefe und Breite vorhanden, um ein solches Projekt der universitären Hochleistungsmedizin umsetzen zu können.
Das Krankheitsbild
Die absolute uterine Infertilität aufgrund des angeborenen Fehlens, einer Fehlbildung oder des krankheitsbedingten Verlustes der Gebärmutter betrifft etwa drei bis fünf Prozent aller Frauen und galt bisher als praktisch unheilbar. Das Fehlen eines ganzen Organes, der Gebärmutter und die daraus resultierende Kinderlosigkeit belastet die Psyche der betroffenen Frauen extrem. Die bisher einzigen Möglichkeiten für diese Frauen, Mütter zu werden oder sogar biologisch eigene Kinder zu bekommen, waren die Adoption oder die Leihmutterschaft, die wiederum in Deutschland nicht erlaubt ist.
Ausgangslage
In Schweden hat im Jahr 2014 die weltweit erste Frau ein gesundes Kind auf die Welt gebracht, nachdem ihr durch das Team um Brännström eine Gebärmutter transplantiert wurde. Dort fanden bereits insgesamt 15 Transplantationen statt, und sieben Frauen haben inzwischen neun Kinder geboren.
Bislang sind weltweit fast 60 Uterustransplantationen durchgeführt worden, Deutschland war das vierte Land nach Schweden, der Türkei und den USA. Der Eingriff wurde inzwischen auch in Serbien, Tschechien, Brasilien, China, Indien, Mexiko, im Libanon und Frankreich durchgeführt und 17 Kinder haben bislang das Licht der Welt erblickt (9 in Schweden, 2 in den USA, 1 in Brasilen, 1 in Serbien, 1 in Indien, 1 in China und 2 in Deutschland, Tübingen)
Die hochrangig veröffentlichten Ergebnisse der schwedischen Arbeitsgruppe haben gezeigt, dass bei richtig ausgewählten Spenderinnen und Empfängerinnen und nach intensiver Vorbereitung bisher keine besonderen Risiken und Komplikationen aufgetreten sind. Lebendspende-Transplantationen scheinen sich für die Uterustransplantation besser zu eignen als post-mortem Transplantationen aufgrund der Vorteile der besseren Planbarkeit des Eingriffes, der Möglichkeit der genaueren Anamnese (z. B. Zustand nach unkomplizierter Schwangerschaft und Spontangeburt) und präoperativen Diagnostik der Spenderin (v. a. hinsichtlich Morphologie des Uterus und Gefäßversorgung, mikrobieller Besiedlung der vaginalen Flora, Zytologie, HPV-Testung) sowie der vorhandenen immunologischen Vorteile, wenn die Tochter den Uterus der eigenen Mutter erhält. In Brasilien kam das erste Kind nach einer post-mortem Spende inzwischen auf die Welt.
Voraussetzung für dieses Verfahren ist es deshalb derzeit, dass es möglichst eine gesunde Verwandte (Mutter, Schwester, Tante) oder sehr enge Bekannte (analog zur entsprechenden Gesetzgebung in Deutschland) mit den entsprechenden Kriterien gibt, die bereit ist, ihre Gebärmutter zu spenden.
Planung, Vorbereitung und Genehmigung der Transplantation
Das Universitätsklinikum Tübingen hat vor diesem Hintergrund unter der Leitung des Departments für Frauengesundheit und der Universitätsklinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie bereits seit mehreren Jahren an den Vorbereitungen für die erste Uterustransplantation gearbeitet. Bei den Vorbereitungen wurde besonderes Gewicht auf die ethischen Aspekte des Eingriffes gelegt. Hierbei ist die gesetzliche Situation in Deutschland, etwa das bisher in Deutschland geltende Verbot von Leihmutterschaft durch das Embryonenschutzgesetz, besonders zu beachten. Ebenso wurden die spezifischen Regelungen der Lebendspende, etwa bei den Vorgaben der Ärztekammern durch die dort etablierten Lebendspende-Kommissionen zum Schutze der Patientinnen, eingehalten. Ethikkommission, das Ministerium für Soziales und Integration und die Geschäftsstelle Transplantationsmedizin bei der Bundesärztekammer waren von Anfang an in den komplexen Prozess mit einbezogen.
Ausblick
Rund ein Jahr nach der Operation können der Empfängerin ihre zuvor entnommenen Eizellen in der transplantierten Gebärmutter eingesetzt werden und ihr so zu einer Schwangerschaft mit einem biologisch eigenen Kind verhelfen. Die erfolgreiche Behandlung der absoluten uterinen Infertilität durch diese neue Operationsmethode eröffnet auch in Deutschland neue spannende Horizonte in der modernen Frauenheilkunde, so das erfolgreiche Operationsteam.
Aber viel wichtiger noch: den Mädchen konnten wir durch die Anlage einer Scheide seit Jahren die Chance geben, sich als Frau zu fühlen, denn diese Neovagina ermöglicht Ihnen ein völlig normales Sexualleben zu führen, ohne Einschränkungen. Durch die Transplantation einer Gebärmutter ermöglichen wir nun diesen Frauen das Mutterwerden.
Für wen eignet sich diese Therapie und welche Anforderungen bestehen für die Spenderin?
Eine Uterustransplantation kommt dann in Frage, wenn bei einer jungen Frau die Gebärmutter fehlt, aber funktionierende Eierstöcke vorhanden sind. Dies ist v.a. bei einer angeborenen Fehlbildung der Fall, kann aber auch nach Notfalloperationen oder nach Krebsoperationen vorkommen.
Bei angeborenen Fehlbildungen, bei denen kein Uterus im Körper vorhanden ist, fehlt auch in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine Scheide. Diesen Frauen muss dann zunächst eine Scheide angelegt werden (Neovagina).
Als Spenderin für eine Gebärmutter kommt im Idealfall eine möglichst nahe Verwandte in Frage, am besten die Schwester, die ihre Familienplanung abgeschlossen hat oder die Mutter. Die Gebärmutterspende sollte derzeit immer noch eine Lebendspende sein, da die Untersuchung und die Entnahme von Gebärmüttern von Verstorbenen bislang noch lange nicht ausreichend standardisiert ist und es bisher trotz mehrerer Transplantationen zur Geburt erst eines Kindes gekommen ist. Darüber hinaus muss die Gebärmutter schon gezeigt haben, dass sie auch eine Schwangerschaft austragen kann.
Gewinnen von Embryonen
Um den Kinderwunsch zu ermöglichen und das starke psychische Leiden der von einer angeborenen Fehlbildung betroffenen Frauen zu mindern, denen neben der Scheide auch ein ganzes Organ, nämlich die Gebärmutter, fehlt, wird zunächst zur Vorbereitung auf die Uterustransplantation eine In-vitro-Fertilisation durchgeführt, d.h. die Eizellen aus den Eierstöcken der Patientin werden entnommen. Danach werden mit den Spermien des Ehemannes im Reagenzglas Embryonen gezeugt. Diese werden wie bei einem ganz normalen In-vitro-Fertilisationsprogramm eingefroren und können für lange Zeit ohne Risiko aufbewahrt werden. Die Embryonen müssen nach Deutschem Embryonenschutzgesetz in einem zugelassenen Zentrum aufbewahrt werden.
Vorbereitungen der Operation
Die präoperative Vorbereitung ist sehr aufwändig. Sowohl die Empfängerin als auch die Spenderin werden zahlreichen medizinischen Untersuchungen unterzogen. Dazu gehören unter anderem die sorgfältige Prüfung des immunologischen Abstoßungsrisikos, des Gesundheitszustands, des Hormonstatus und einer stabilen psychischen Situation der Beteiligten. Bei der Spenderin ist besonders wichtig, dass diese körperlich in sehr guter Verfassung ist, über hervorragende Körpergefäße (Blutgefäße) verfügt und dass keine Stoffwechsel- oder andere Erkrankungen vorliegen.
Die Erfolgsaussichten sind umso besser, je jünger Empfängerin und Spenderin sind. Der zukünftigen Forschung muss es vorbehalten bleiben, Selektionskriterien zu finden bzw. Ausschlusskriterien zu definieren, ab welchem (biologischen) Alter die Uterusexplantation nicht mehr sinnvoll ist.
In Tübingen wurden inzwischen drei Transplantationen erfolgreich durchgeführt, die letzte Anfang dieses Jahres, eine weitere steht demnächst an. Die beiden ersten Frauen haben nun erfolgreich ein gesundes Kind zur Welt gebracht.
Bisher wurden über 240 Frauen gescreent, von denen nur ca. 5 Prozent letztlich für eine Transplantation in Frage kamen.
Diese Komplexität bedingt, dass Uterustransplantationen nur in großen Zentren der universitären Hochleistungsmedizin durchgeführt werden können, wo sämtliche Fachdisziplinen unter einem Dach vorhanden sind. In Tübingen waren 18 Kliniken, Institute und Zentren neben dem Department für Frauengesundheit und dem Transplantationszentrum des Universitätsklinikums Tübingen beteiligt, mit insgesamt 41 Experten.
Wenn Empfängerin und Spenderin füreinander geeignet sind, müssen sämtliche Regularien entsprechend des Transplantationsgesetzes und der Transplantationsrichtlinien in Deutschland durchlaufen werden (v.a. Lebendspende-Kommission der Ärztekammer, Psychosomatisches Assessment, Transplantations-Board).
Die Operation
Empfängerin und Spenderin werden zur sorgfältigen Vorbereitung einen Tag vor der Operation stationär aufgenommen. Die Operationen selbst erfolgen zeitlich eng aufeinander abgestimmt in zwei nebeneinanderliegenden Operationssälen. Für den Operationserfolg ist entscheidend, dass der Zeitraum zwischen Entnahme und Einpflanzung möglichst kurz ist. Eine optimale Logistik sämtlicher Abläufe im Ärzte- und Operationsteam ist dafür zwingend notwendig.
Im Gegensatz zu einer normalen Gebärmutterentfernung, die normalerweise ein bis zwei Stunden benötigt, ist die Entnahme einer Gebärmutter zur Transplantation eine höchst aufwändige Operation, die bis zu zwölf Stunden dauern kann.
Die Gebärmutter muss mit insgesamt vier zuführenden und abführenden Blutgefäßen (Arterien und Venen) entnommen werden. Darüber hinaus müssen sämtliche Aufhängebandapparate zum Teil mit explantiert werden, um die Gebärmutter bei der Empfängerin an der richtigen Körperstelle zu verankern. Nur so kann sie bei der angestrebten Schwangerschaft ihre korrekte Funktion erfüllen. Selbstverständlich muss das Transplantat auch an die schon zuvor angelegte neue Scheide operativ angeschlossen werden.
Besonders die Entnahme des Transplantats ist eine hohe operative Kunst. Mehrere hochprofessionelle und erfahrene Teams aus gynäkologischen Operateuren und professionellen Gefäßchirurgen sind dafür im Wechsel notwendig, um über die lange Operationsdauer mit optischer Vergrößerung oder unter dem Operationsmikroskop die winzigsten Gefäße zu entnehmen, ohne das Gefäßsystem zu beschädigen.
Ein kritischer Punkt der Operation ist die sogenannte Perfusion (Durchspülung) des entnommenen Organs mit einer speziellen Flüssigkeit. Dabei muss sämtliches altes Blut entfernt werden, um ein Verkleben des Gesamtgefäßsystems des entnommenen Organs zu verhindern. Hier zeigt sich in letzter Konsequenz, ob das Organ überhaupt geeignet ist. Trotz optimaler Selektion der Spenderinnen und optimaler präoperativer Vorbereitung kann es dennoch vorkommen, dass aufgrund einer Gefäßproblematik eine Durchspülung der entnommenen Gebärmutter nicht möglich ist. In diesem Fall kann das Organ nicht implantiert werden. Die bereits vorbereitete Empfängerin wird nicht operiert, der Bauch wird nicht eröffnet. Ein nicht durchspülbares Organ würde nicht einwachsen und die Empfängerin hätte sich umsonst einer großen Operation unterzogen.
Es wird Schwerpunkt zukünftiger Forschung sein, wie man eine noch bessere Auswahl der Spenderin erreichen kann, um unnötige Operationen zu vermeiden. Zum jetzigen Zeitpunkt kann dies nicht mit hundertprozentiger Sicherheit ausgeschlossen werden, wie auch in einem Tübinger Fall, bei dem die Gebärmutter nach der Entnahme aufgrund der Unmöglichkeit der Durchspülung der Empfängerin nicht eingesetzt werden konnte.
Auch das Einpflanzen der Gebärmutter ist eine große und komplexe Operation, die aber dennoch nur ca. drei bis vier Stunden dauert. Nicht nur das Gefäßsystem muss angeschlossen werden, sondern auch das aufwändige Aufhängesystem (Bandsystem) der Gebärmutter. Es verankert die Gebärmutter über viele Bänder (Mutterbänder) im Bauch der Frau, da in der angestrebten Schwangerschaft hohe Belastungen auf das Organ zukommen. Die bislang ausgetragenen Schwangerschaften haben gezeigt, dass die Operationstechnik so gut ist, dass es zu keinem Reißen oder Ausreißen während der Schwangerschaft gekommen ist.
Durch den direkten, operativen Anschluss an die Scheide bekommen die Frauen erstmals eine Periodenblutung. Der Erfolg der Gebärmuttertransplantation kann auch daran gesehen werden, wie schnell die Periodenblutung bei der Frau, die eine neue Scheide und eine neue Gebärmutter hat, einsetzt.
Dies war bei den ersten drei transplantierten Frauen in Tübingen bereits nach ca. sechs Wochen der Fall.
Postoperative Intensivüberwachung
Nach der Operation erfolgt bei der Empfängerin über mindestens ein bis zwei Wochen eine intensive stationäre Überwachung. Dabei wird mit einem winzigen Dopplergerät die Durchblutung des neueingesetzten Organes ständig überwacht. Käme es unmittelbar nach der Operation zur Verstopfung der Gefäße, wäre eine Notfalloperation notwendig, um die verstopften Gefäße wieder durchgängig zu machen.
Um diese wichtige direkte Überwachung der Gefäßdurchblutung vornehmen zu können, liegt an den Gefäßen eine mikroskopisch kleine Dopplersonde an, die ein ständiges Signal abgibt und gegebenenfalls eine Notfallsituation mit einem direkten Alarm signalisiert. Nach den ersten Tagen kann dieses „Drähtchen“ ohne Probleme entfernt werden. Dann werden mehrfach täglich Doppler-Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, um die Durchgängigkeit der Gefäße zu prüfen.
Der stationäre Aufenthalt mit Intensivüberwachung wird auch dazu genutzt, die Medikamente zur Immunsuppression bzw. zur Unterdrückung der Abstoßungsreaktion optimal einzustellen.
Immer wieder werden kleine Gewebeproben von der neueingesetzten Gebärmutter durch die Scheide entnommen, damit der Gewebespezialist (Pathologe) eine eventuelle Abstoßungsreaktion des Körpers frühzeitig erkennen und die Immunsuppression angepasst werden kann. Die Gewebespezialisten sehen dabei an winzigen Gewebeproben, ob eine frühe Abstoßungsreaktion einsetzt.
Die Spenderin wird nach dem Eingriff ebenfalls über mehrere Tage überwacht.
Langzeitheilung
Die Heilung benötigt auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mehrere Wochen mit ständigen Kontrolluntersuchungen und der laufenden Betreuung durch das Ärzteteam. Hierbei ist auch die Kooperation mit den niedergelassenen betreuenden Frauenärzten wichtig.
Erster Funktionsbeweis nach der Implantation
Der erste Funktionsbeweis der Gebärmutter ist die nach wenigen Wochen erwartete Menstruation. Die neueingesetzte Gebärmutter beginnt mit dem normalen zyklischen Aufbau der Schleimhaut und dem Einsetzen der Periode. Das Menstruationsblut fließt dann über die zuvor angelegte Scheide ab. Dies ist ein wesentlicher Hinweis für die Empfängerin, die zum ersten Mal in Ihrem Leben Ihre Regelblutung bekommt, dass die Operation bis dato erfolgreich war.
In-vitro-Fertilisation
Bei optimalem hormonellem Geschehen und wenn keine Abstoßungsreaktion vorkam, kann nach ungefähr einem Jahr der Prozess der In-vitro-Fertilisation weitergeführt und die eingefrorenen Embryonen in die Gebärmutter eingesetzt werden.
Die bisher durchgeführten Gebärmuttertransplantationen in Schweden haben eine Geburtenrate von über 80 Prozent gezeigt. Von den ersten sieben Frauen, die Ihre Gebärmutter ein Jahr später noch hatten, haben sechs inzwischen acht Kinder bekommen. Alle Kinder sind gesund.
Schwangerschaft
Die so induzierte Schwangerschaft ist eine Schwangerschaft, die einer Risikoüberwachung in einem spezialisierten Zentrum bedarf. Nach derzeitigem Stand wird das Kind durch die Immunsuppression nicht geschädigt, was durch fast 20.000 Geburten nach Nieren- oder anderen Organtransplantation bereits gezeigt werden konnte.
Geburt
Das Kind wird mit einem Kaiserschnitt zur Welt geholt, um das Risiko eines Abreißens der Gebärmutter von der Scheide oder vom Geburtskanal zu vermeiden.
Wir planen nur ein bis zwei Schwangerschaften bei diesen transplantierten Frauen aufgrund der notwendigen Immunsuppression. Da es sich bei der Gebärmuttertransplantation um keine lebensnotwendige Organtransplantation handelt, muss im individuellen Fall abgewogen werden, ob bei der Frau die Immunsuppression weiter geführt und die Gebärmutter noch für eine zweite Schwangerschaft belassen werden kann. Ansonsten muss die Gebärmutter bereits nach der ersten Geburt wieder entfernt werden, um das Risiko der Langzeitimmunsuppression zu minimieren.
Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass es sich hier um eine für Laien vereinfachte und reduzierte Darstellung der komplexen medizinischen Sachverhalte handelt. Für Rückfragen stehen wir selbstverständlich zur Verfügung.
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Kontakt
PD Dr. Katharina Rall, Prof. Dr. S. Brucker, OÄ Dr. D. Schöller
Universitäts-Frauenklinik
Tübingen
Neovagina Sprechstunde
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E-Mail: info@neovagina.de [3]
Weitere Informationen
Für weitere Informationen empfehlen wir Ihnen direkt die Seite der Sahlgrenska Academy der Universität Göteborg (diese Seite ist auf englisch)
sahlgrenska.gu.se/english/research/uterus [4]
Für publizierte Artikel über das Thema, sehen Sie hier:
www.abendblatt.de/ratgeber/wissen/article135639704/Schwanger-mit-fremder-Gebaermutter.html [5]
www.focus.de/familie/schwanger-werden/schwanger-mit-fremder-gebaermutter-es-werden-mehr-babys-kommen_id_4355152.html [6]
www.welt.de/gesundheit/article135697604/Die-Geburt-dieses-Babys-war-eine-Sensation.html [7]